Заявление на отпуск без сохранения заработной платы: образец

Отпуск за свой счёт, он же отпуск без сохранения заработной платы, нужен, когда оплачиваемые дни кончились или не подходят. Работодатель обязан дать его не всем и не на любой срок. Ниже образец заявления в Word и разбор: кому положено по закону, на сколько дней, а кому только по договорённости и как такой отпуск повлияет на стаж для основного отпуска.

Проверено 13 октября 2026 · Редакция Альтаир HR · Заявления · Пишет работник

Генеральному директору

ООО «Ромашка»

Петрову П.П.

от специалиста по кадрам

отдела кадров

Орловой Татьяны Викторовны

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне отпуск без сохранения заработной платы по семейным обстоятельствам (переезд) продолжительностью 3 (три) календарных дня с 26 октября 2026 года по 28 октября 2026 года включительно.

13.10.2026 ____________ Т.В. Орлова

(дата) (подпись)

Должность, фамилию, причину и даты замените своими. Если вы относитесь к категории, которой отпуск положен по закону, укажите это основание. Количество дней считайте календарными.

Коротко о документе

Форма: Письменное заявление в свободной форме (ст. 128 ТК РФ)
Общее правило: Отпуск без сохранения зарплаты по семейным обстоятельствам и другим уважительным причинам может быть предоставлен, срок определяется соглашением работника и работодателя
Когда обязан дать: Работодатель обязан дать отпуск отдельным категориям работников, например работающим пенсионерам по старости до 14 календарных дней в году и инвалидам до 60 (ст. 128 ТК РФ)
Оплата: Зарплата за это время не выплачивается
Стаж для отпуска: Включаются дни отпуска без сохранения зарплаты не более 14 календарных дней в рабочем году (ст. 121 ТК РФ)

Как заполнить

Адресат
Руководитель, который вправе подписать приказ: должность, организация, фамилия с инициалами. Ниже ваша должность и ФИО.
Просьба
«Прошу предоставить отпуск без сохранения заработной платы» и срок: сколько календарных дней, с какой по какую дату включительно.
Основание
Если вы относитесь к категории, которой такой отпуск положен по закону (например, работающий пенсионер по старости или инвалид), укажите это и приложите документ. Если нет, напишите причину: «по семейным обстоятельствам» или другую уважительную.
Согласуйте заранее
Если отпуск не обязательный по закону, договоритесь с руководителем о датах. Срок подачи заявления статья 128 не устанавливает, поэтому лучше подать заранее.
Дата и подпись
Поставьте дату и подпись. На копии получите отметку о приёме.

Когда работодатель вправе отказать, а когда обязан дать

Общее правило статьи 128: по семейным обстоятельствам и другим уважительным причинам работнику по его письменному заявлению может быть предоставлен отпуск без сохранения заработной платы, а продолжительность определяется соглашением между работником и работодателем. То есть в обычном случае это договорённость.

Но для ряда категорий работодатель обязан дать такой отпуск на основании письменного заявления:

участникам Великой Отечественной войны: до 35 календарных дней в году;
работающим пенсионерам по старости (по возрасту): до 14 календарных дней в году;
родителям, супругам и детям военнослужащих и приравненных к ним лиц (в том числе по контракту о добровольном содействии) и сотрудников силовых и некоторых других ведомств, погибших или умерших вследствие ранения, контузии, увечья или заболевания, связанных со службой: до 14 календарных дней в году;
работающим инвалидам: до 60 календарных дней в году;
при рождении ребёнка, регистрации брака, смерти близких родственников: до пяти календарных дней;
родителям, супругам и детям тех же категорий военнослужащих и сотрудников, получивших ранение, контузию, увечье или заболевание, для ухода за ними по медицинскому заключению: до 35 календарных дней в году;
работникам, проживающим в зонах чрезвычайных ситуаций и потерявшим имущество, до пяти календарных дней в порядке, который установило Правительство;
в других случаях, предусмотренных Кодексом, федеральными законами или коллективным договором.

Статья изменялась в 2025 и 2026 годах, перечень пополняется, поэтому ориентируйтесь на её действующий текст.

Как повлияет на стаж и отпуск

Стаж, который даёт право на ежегодный основной оплачиваемый отпуск, считают по статье 121. Время отпусков без сохранения заработной платы по просьбе работника включается в этот стаж, если не превышает 14 календарных дней в течение рабочего года. Сверх этих 14 дней неоплачиваемый отпуск в перечне включаемых периодов не назван.

Практический вывод: несколько коротких отпусков за свой счёт, в сумме до 14 дней за рабочий год, стаж для основного отпуска не уменьшают. Если вы берёте больше, это надо учитывать при расчёте отпуска.

Частые ошибки

Не указана причина. Для общего случая статья 128 говорит о семейных обстоятельствах и других уважительных причинах. Без причины работодателю труднее согласовать.
Не указано основание для обязательного отпуска. Если вы работающий пенсионер, инвалид или из других категорий, напишите это и приложите документ.
Дни посчитаны неверно. Пенсионеру по старости положено до 14 календарных дней в году в сумме.
Ушли без приказа. Отпуск начинается после согласия или приказа работодателя.
Не учли стаж. Если взяли больше 14 дней за рабочий год, это влияет на отпуск.

Частые вопросы

Обязан ли работодатель дать отпуск за свой счёт?

Не всегда. По статье 128 Трудового кодекса по семейным обстоятельствам и другим уважительным причинам такой отпуск может быть предоставлен по соглашению. Но отдельным категориям работодатель обязан дать его по письменному заявлению: например, работающим пенсионерам по старости до 14 календарных дней в году, инвалидам до 60, при рождении ребёнка, регистрации брака и смерти близких родственников до пяти календарных дней.

На сколько дней можно взять отпуск без сохранения заработной платы?

Продолжительность определяется по соглашению между работником и работодателем (статья 128). Для категорий, которым работодатель обязан дать отпуск, статья устанавливает предельные сроки.

Сколько можно взять отпуска за свой счёт без потери стажа?

В стаж для ежегодного основного оплачиваемого отпуска включается время отпусков без сохранения заработной платы, не превышающее 14 календарных дней в течение рабочего года (статья 121 Трудового кодекса).

Можно ли взять отпуск за свой счёт сразу после оплачиваемого?

Статья 128 о такой последовательности ничего не говорит. Нужно письменное заявление и согласие работодателя, если вы не относитесь к категориям, которым он обязан дать отпуск.

Что писать в заявлении в качестве причины?

«По семейным обстоятельствам» или другую уважительную причину. Если вы относитесь к категории с обязательным отпуском, укажите её: работающий пенсионер по старости, инвалид, рождение ребёнка, регистрация брака и другие.

Платят ли за отпуск без сохранения заработной платы?

Нет: отпуск так и называется, без сохранения заработной платы (статья 128).